„Profilaktyka wtórna zakażeń grzybiczych”
formularz CRF



Dane ogólne:

ID Pytania do
Data urodzenia Płeć męska żeńska
Waga kg


Dane dotyczące choroby podstawowej

Diagnoza
Status w momencie rozpoznania pierwszej grzybicy układowej:
Diagnoza pierwotna    wznowa    CR    PR    SD    PD

Pierwsza grzybica układowa

Patogen chorobotwórczy
Aspergillus    Candida    Fusarium    Mucor    Rhizopus    inny
Gatunek:

Klasyfikacja wg kryteriów EORTC/MSG proven    probable

Czy następujące kryterium EORTC/MSG
było konieczne do klasyfikacji jako ”probable” ?
„Lung infilitrate whitout microbiological evidence of bacterial infection from blood,sputum, broncho-alveolar lavage”:
tak    nie :
Komentarz: kryterium to było umieszczone w prezentacji ICAAC 1999, ale usunięte z artykułu CID 2002.

Zajęte organy
Fungemia    płuca   wątroba    śledziona    nerki    mózg    inne

Metody izolacji pacjenta w trakcie hospitalizacji
LAF    HEPA    izolacja od środowiska    bez izolacji

Terapia pierwszej układowej grzybicy

Preparat Dawka Droga podania Od Do
Leczenie chirurgiczne Data:

Efekt terapii choroby podstawowej (Data) CR     PR     SD     PD
Efekt terapii pierwszej grzybicy układowej (Data) CR     PR    SD     PD

Profilaktyka wtórna

Nie
Tak Przyczyna rozpoczęcia inna:

Dane dotyczące choroby podstawowej

Status przy rozpoczęciu profilaktyki wtórnej: wznowa     CR     PR     SD     PD
Opóźnienie w leczeniu choroby podstawowej z powodu grzybicy układowej: Tak     Nie

Metody izolacji pacjenta w trakcie hospitalizacji

LAF    HEPA    izolacja od środowiska    bez izolacji

waga pacjenta: kg

Czynniki ryzyka

Ekspozycja na kurz w trakcie prac budowlanych
Centralne wkłucie
Mucositis stopnia 3-4
Cukrzyca
Wysokokaloryczne żywienie pozajelitowe
Wysoko dawkowany arabinzozyd
Terapia kortykosteroidami >2mg/kg >7 Tage
Terapia przeciwciałami anty-tymocytarnymi, anty-leukocytarnymi, anty-CD3
Terapia analogami puryn
Liczba zastosowanych wchłanialnych antybiotyków (w trakcie profilaktyki wtórnej do momentu rozpoznania drugiej grzybicy układowej; jeśli zaś nie postawiono takiego rozpoznania lub nie stosowano profilaktyki, to do końca pancytopenii)
Liczba dni antybiotykoterapii (w trakcie profilaktyki wtórnej do momentu rozpoznania drugiej grzybicy układowej; jeśli zaś nie postawiono takiego rozpoznania lub nie stosowano profilaktyki, to do końca pancytopenii)
Neutrofile<500/μl od do

Terapia przeciwgrzybicza w ramach profilaktyki wtórnej

Preparat Dawka Droga podania Od Do
Przeszczep:
*Czy itraconazol był dawkowany pod kontrolą poziomu leku w krwi? Tak Docelowe stężenie itraconazolu w krwi:
Czy terapia pierwszej grzybicy układowej
przeszła bezpośrednio w profilaktykę wtórną? Tak    Nie

Koniec profilaktyki wtórnej z powodu



inny:

Czy zdiagnozowano grzybicę układową w trakcie profilaktyki wtórnej ?
Nie     proven     probable    possible

Czy następujące kryterium EORTC/MSG było konieczne do klasyfikacji jako ”probable” ?
„Lung infilitrate without microbiological evidence of bacterial infection from blood,sputum, broncho-alveolar lavage”:
tak     nie :

Patogen chorobotwórczy
Aspergillus     Candida     Fusarium     Mucor     Rhizopus     inny
Gatunek

Zajęte organy
Fungemia    płuca    wątroba    śledziona    nerki    mózg    inne

Efekt terapii choroby podstawowej (Data) CR    PR    SD    PD
Efekt terapii drugiej grzybicy układowej (Data) CR    PR    SD    PD


Zgon pacjenta ? Nie     Tak    Przyczyna śmierci:

Komentarz: